Formularz zgłoszeniowy
dla studentów

Cel wyjazdu: studia praktyki BIP

Dane kandydata

Wydział:
Nr albumu Studenta:
Kierunek studiów/
specjalność:
Rok studiów
(w czasie rekrutacji):
Cykl kształcenia studia licencjackie studia magisterskie studia doktoranckie

Nazwisko
Imię, imiona
Data
i miejsce urodzenia
PESEL
Adres korespondencyjny
(jeśli inny niż zamieszkania)
Adres stałego
zamieszkania
Nr telefonu
Adres e-mail

Zgłoszenie na wyjazd zagraniczny do:

Proszę wypełnić dane dla dwóch uczelni

Uczelnia
/instytucja zagraniczna (1):
Kraj
Okres pobytu
(1semestr/cały rok/ ilość miesięcy)
Wyjazd w semestrze
zimowym/letnim

Uczelnia
/instytucja zagraniczna (2):
Kraj
Okres pobytu
(1semestr/cały rok/ ilość miesięcy)
Wyjazd w semestrze
zimowym/letnim

Znajomość języków obcych

Język obcy 1
Stopień znajomości języka 1 słaby - A1/A2 średnio zaawansowany (B1/B2) zaawansowany (C1,C2)
Język obcy 2
Stopień znajomości języka 2 słaby - A1/A2 średnio zaawansowany (B1/B2) zaawansowany (C1,C2)
Język obcy 3
Stopień znajomości języka 3 słaby - A1/A2 średnio zaawansowany (B1/B2) zaawansowany (C1,C2)

Dotychczasowy przebieg studiów

Średnia ocen

Dane osoby przebywającej w Polsce, z którą należy kontaktować się w przypadku konieczności

Imię i nazwisko
Adres
Nr telefonu
Adres e-mail

Stypendium socjalne

Pobieranie nie pobieram pobieram
Ubieganie się
w następnym roku akademickim nie bedę się ubiegać będę się ubiegać

Niepełnosprawność

Posiadam orzeczenie
o niepełnosprawności nie tak

Udział w programie Erasmus

Brałem(am) wcześniej udział
w programie Erasmus? tak (studia) tak (praktyki) nie
Jeśli tak, to ile miesięcy
trwał pobyt

Fotografia legitymacyjna

Do wniosku należy dołączyć fotografię w rozmiarze 3.5cm × 4.5cm w rozdzielczości 300dpi
w formacie JPEG (rozmiar pliku nie może przekroczyć 300kb.)

Fotografia

Załączniki

Wniosek wymaga dołączenia skanów poniższych dokumentów.
w formacie JPEG (rozmiar każdego pliku nie może przekroczyć 1MB)

Zaświadczenie z dziekanatu
ze średnią ocen
Kopia dyplomu
Zaświadczenie językowe

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam, że zapoznałem/am się z Zasadami realizacji Programu Erasmus opublikowanymi na stronie https://www.erasmus.uz.zgora.pl oraz spełniam kryteria w nich zawarte.

Formularz zgłoszeniowydla studentów