Formularz zgłoszeniowy
Mobilność pracowników

Cel wyjazdu:
Rok akademicki w którym nastąpi wyjazd:

Dane kandydata

Imię i nazwisko, tytuł, stopień naukowy
PESEL

Adres

ulica i nr domu:
kod pocztowy:
miejscowość:
państwo:
telefon kontaktowy:
adres e-mail:

Wydział/jednostka:
Rodzaj zatrudnienia:

Stanowisko

Dotyczy tylko pracowników nie będących pracownikami akademickimi

Stanowisko:

Dziedzina akademicka

Dotyczy tylko pracowników akademickich

kod dziedziny:
nazwa dziedziny:

Poziom nauczania

Dotyczy tylko pracowników akademickich

poziom nauczania:

doświadczenie dydaktyczne/zawodowe:

Kompetencje językowe

Język obcy 1
Stopień znajomości języka 1 średnio zaawansowany (B1)
średnio zaawansowany (B2)
zaawansowany (C1,C2)
Język obcy 2
Stopień znajomości języka 2 średnio zaawansowany (B1)
średnio zaawansowany (B2)
zaawansowany (C1,C2)
Język obcy 3
Stopień znajomości języka 3 średnio zaawansowany (B1)
średnio zaawansowany (B2)
zaawansowany (C1,C2)

Wyjazd w ramach Erasmus jest realizowany po raz pierwszy: tak nie
Jeśli nie, proszę wymienić lata, w jakich realizowano wyjazdy:

Informacja o planowanym wyjeździe

Uczelnia/instytucja przyjmująca
Kraj
Planowany termin pobytu
Ilość dni pobytu (dni robocze)

Załączniki:

Do wniosku można dołączyć załączniki (np. zatwierdzony indywidualny program nauczania w formacie PDF).

Załącznik 1
Załącznik 2

Oświadczam, że informacja zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Zasadami realizacji Programu Erasmus+ opublikowanymi na stronie http://www.erasmus.uz.zgora.pl oraz spełniam kryteria rekrutacji na wyjazdy pracowników.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji Programu Erasmus + zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 Nr 133 poz. 883 z późn. zm.).
Oświadczam, że uzyskałem zgodę bezpośredniego przełożonego na zgłoszenie uczestnictwa w Programie.

Formularz zgłoszeniowyMobilność pracowników